W zeszłym miesiącu zostaliśmy poproszeni o pomoc w planowaniu operacji usunięcia nowotworu złośliwego kości żuchwy wraz z jednoczasową rekonstrukcją usuniętych wcześniej struktur. Ze względu na młody wiek pacjentki oraz fakt, że rekonstrukcja dotyczyć miała 60-70% obszaru kości podjęto decyzję, aby odbudowę żuchwy zrealizować z użyciem unaczynionych graftów kostnych pochodzących z kości strzałkowej pacjentki oraz spersonalizowanego implantu kostnego.
Stosunkowo niegroźne objawy związane z bólem zęba, z którymi pacjentka zgłosiła się do stomatologa, doprowadziły do postawienia szokującej diagnozy, jaką był kostniakomięsak (osteosarcoma). Agresywna postać raka oraz błyskawiczny przyrost komórek nowotworowych doprowadziły do podjęcia radykalnego leczenia chirurgicznego obejmującego rozległą część twarzową czaszki. Resekcja nowotworu objęła 2/3 trzonu żuchwy wraz z nacieczoną gałęzią żuchwy po stronie prawej, której wyrostek kłykciowy tworzy jedną z powierzchni stawu skroniowo-żuchwowego. Usunięcia wymagały również tkanki miękkie jamy ustnej – błona śluzowa przedsionka jamy ustnej, wyrostka zębodołowego i dna jamy ustnej po stronie prawej. Lekarze zdecydowali, aby tak obszerny ubytek został zrekonstruowany z użyciem autoprzeszczepów z kości strzałkowej wraz z płatem mięśniowo-skórnym.
Wirtualne planowanie operacji
Aby precyzyjnie wykonać resekcję obszaru nowotworu oraz odtworzyć pierwotny kształt twarzy pacjentki, operacja została zaplanowana z wykorzystaniem metod wirtualnego planowania 3D. W celu zminimalizowania śród- i pooperacyjnych powikłań podczas przedoperacyjnego planowania 3D uwzględniono m.in. lokalizację i długość szypuły naczyniowej, miejsca resekcji graftów z kości strzałkowej, jak również przebieg nerwu żuchwowego.
Ścisła współpraca inżynierów Chirurgii3D z lekarzami odbywała się poprzez dedykowaną platformę online, umożliwiającą trójwymiarowe wirtualne planowanie przedoperacyjne (psPortal). Zdalny dostęp umożliwił lekarzom weryfikację czy zaproponowane rozwiązania dostosowane są do potrzeb zarówno pacjentki, jak i lekarza.
Indywidualny zestaw rekonstrukcyjny
Efektem przygotowań przedoperacyjnych był indywidualnie zaprojektowany zestaw rekonstrukcyjny. Zestaw składał się z następujących elementów wykonanych metodą druku 3D:
- indywidualny implant kostny wykonanego ze stopu tytanu Ti6Al4V,
- jednorazowy przymiar (szablon chirurgiczny) do resekcji nowotworu,
- jednorazowy przymiar (szablon chirurgiczny) do osteotomii fragmentów kości strzałkowej,
- modele anatomicznych żuchwy (przed i po rekonstrukcji),
- model anatomiczny kości strzałkowej.
Indywidualny implant miał postać tytanowej płyty rekonstrukcyjnej, zaprojektowanej zgodnie z anatomią żuchwy pacjentki. Zadaniem implantu było zespolenie fragmentów kości strzałkowej w celu uzupełnienia ubytku kostnego oraz rekonstrukcja stawu skroniowo-żuchwowego. Tym samym zakres implantu obejmował gałąź żuchwy wraz z wyrostkiem kłykciowym. Tak zaprojektowany implant, nie tylko pozwolił na odtworzenie konturu twarzy pacjentki, ale także pozwoli na wcześniejszy powrót do normalnej diety opartej na pokarmach stałych.
Przebieg operacji
Operacja została przeprowadzona równocześnie przez dwa zespoły. Zespół resekcyjny odpowiedzialny był za radykalne usunięcie guza, natomiast zespół rekonstrukcyjny w tym samym czasie odpowiedzialny był za pobranie płata z kości strzałkowej oraz wykonanie rekonstrukcji żuchwy za pomocą pobranych wcześniej fragmentów kostnych i spersonalizowanego implantu tytanowego.
Zabieg resekcyjno-rekonstrukcyjny obejmował następujące etapy:
- dopasowanie i mocowanie szablonu do resekcji w ciele pacjentki, a także przygotowanie otworów pod implant za pomocą tulei w przymiarze chirurgicznym,
- resekcję mięsaka kościopochodnego żuchwy oraz otaczających go struktur,
- preparację kości strzałkowej, a następnie przymocowanie do niej indywidualnie wykonanego szablonu chirurgicznego,
- wykonanie otworów pod implant za pomocą tulei w przymiarze chirurgicznym oraz przeprowadzenie osteotomii kości strzałkowej,
- przeniesienie autograftów wraz z płatem mięśniowo-skórnym w miejsce ubytku poresekcyjnego,
- dokonanie zespoleń mikronaczyniowych w celu przywrócenia unaczynienia fragmentów kości strzałkowej oraz wolnego płata mięśniowo-skórnego,
- pozycjonowanie oraz stabilizację elementów kostnych za pomocą indywidualnego implantu kostnego,
- przyszycie tkanek miękkich do implantu za pomocą specjalnie wykonanych w nim otworów do mocowania mięśni,
- rekonstrukcje elementów miękkotkankowych jamy ustnej.
Rezultaty
Zastosowanie indywidualnego zestawu rekonstrukcyjnego umożliwiło dokładne odtworzenie konturu twarzy pacjentki, po uprzedniej resekcji aż 65% żuchwy łącznie z wyrostkiem kłykciowym. Użycie przymiarów chirurgicznych podczas resekcji oraz osteotomii umożliwiło precyzyjne usunięcie guza oraz pobranie dokładnie takiej ilości tkanki, która była wykorzystana do rekonstrukcji. Łączny czas operacji wyniósł 9 godzin. Dzięki dokładnemu planowaniu przedoperacyjnemu, zabieg przebiegł zgodnie z założeniami lekarzy, a pacjentka czuje się bardzo dobrze.
