Pod koniec października 2018 r. doświadczony zespół lekarzy z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej gliwickiego Centrum Onkologii pod kierownictwem dr hab. n. med. Łukasza Krakowczyka przeprowadził u 57-letniej pacjentki rozległą resekcję nowotworu złośliwego prawej zatoki szczękowej z zawartością oczodołu wraz z jednoczasową rekonstrukcją usuniętych wcześniej struktur przy użyciu unaczynionego wolnego, wieloelementowego płata z prawej kości strzałkowej.
Agresywna postać raka płaskonabłonkowego (w zaawansowaniu histopatologicznym G3) oraz jego ekspansja doprowadziły do podjęcia radykalnego leczenia chirurgicznego obejmującego rozległą część twarzową czaszki. Resekcja nowotworu objęła prawą cześć twarzoczaszki: szczękę, kość nosową, zawartość oczodołu oraz kość jarzmową. Lekarze zdecydowali, że zrekonstruowana część twarzy odtworzona zostanie z sześciu autoprzeszczepów kostnych (autograftów) pochodzących z prawej kości strzałkowej pacjentki, dwóch wysp mięśniowych oraz wyspy skórnej. Kluczowym aspektem rekonstrukcji było unaczynienie wieloelementowego płata strzałkowego poprzez wykonanie mikrozespoleń naczyń krwionośnych kości strzałkowej z naczyniami twarzowymi po stronie prawej koniec do końca z wykorzystaniem staplerów naczyniowych.
Wirtualne planowanie operacji i druk 3D
Tak rozległa rekonstrukcja elementów kostnych i miękkotkankowych środkowego piętra twarzy wiązała się z koniecznością wcześniejszego zaplanowania operacji stosując w tym celu metody wirtualnego planowania 3D.
Dzięki temu możliwe było precyzyjne zaplanowanie resekcji obszaru nowotworu oraz odtworzenie anatomicznego, trójwymiarowego kształtu usuniętych struktur, oraz odpowiednie wykonanie osteotomii elementów kostnych kości strzałkowej (autograftów) w taki sposób, aby nie doprowadzić do ucisku na naczynia krwionośne wolnego płata. W czasie chirurgicznego, wirtualnego planowania 3D uwzględniono także odpowiednią lokalizację miejsc proksymalnych i dystalnych resekcji graftów z kości strzałkowej, aby nie powstały dysfunkcje stawu skokowego oraz kolanowego, jak również długość szypuły naczyniowej wolnego płata.
Na etapie wirtualnego planowania operacji zespół Chirurgii3D ściśle współpracował z dr hab. n. med. Łukaszem Krakowczykiem, światowej klasy specjalistą znanym m.in. z pionierskiej operacji przeszczepu twarzy.
Efektem przygotowań przedoperacyjnych było indywidualnie zaprojektowany zestaw resekcyjno-rekonstrukcyjny. Zestaw wykonany metodą druku 3D składał się z szablonu chirurgicznego (przymiaru) służącego do osteotomii elementów kostnych z kości strzałkowej pacjentki oraz 3 modeli anatomicznych: twarzoczaszki przed i po rekonstrukcji oraz modelu anatomicznego kości strzałkowej. Szablon chirurgiczny wykonany został z biozgodnego materiału, który po sterylizacji mógł zostać użyty na sali operacyjnej i mieć kontakt z tkanką żywą pacjentki. Modele anatomiczne umożliwiły precyzyjne ułożenie względem siebie fragmentów kości strzałkowej, co pozwoliło na uzyskanie zakładanych rezultatów.
Miejscowe zaawansowanie raka płaskonabłonkowego oraz jego agresywność wymusiło bardzo krótki czas opracowania technicznego przypadku przez zespół Chirurgii3D. Od otrzymania badania tomograficznego po dostarczenie do szpitala gotowego zestawu rekonstrukcyjnego minęło zaledwie 5 dni.
Operacja została przeprowadzona przez dwa zespoły. Zadaniem pierwszego zespołu była resekcja nowotworu, natomiast drugi odpowiedzialny był za rekonstrukcje elementów anatomicznych środkowego piętra twarzy przy użyciu wieloelementowego płata strzałkowego prawego i przy użyciu płytek do osteosyntezy.
Kolejne etapy zabiegu rekonstrukcyjnego twarzoczaszki obejmowały:
- Resekcję raka płaskonabłonkowego prawej zatoki szczękowej wraz z naciekiem otaczających tkanek oraz z zawartością oczodołu,
- próbne przymierzenie szablonu chirurgicznego na modelu anatomicznym, a następnie jego dopasowanie i mocowanie w ciele pacjenta,
- osteotomię kości strzałkowej przy użyciu indywidualnie wykonanego szablonu chirurgicznego,
- przeniesienie wolnego płata kości strzałkowej w miejsce ubytku poresekcyjnego,
- wykonanie mikrozespoleń w celu odpowiedniego odżywienia wolnego płata przez układ naczyń tętniczych oraz żylnych,
- stabilizację elementów kostnych wolnego płata za pomocą płyt tytanowych,
- odtworzenie przewodu nosowego prawego za pomocą części wyspy skórnej,
- odtworzenie elementów miękkotkankowych podniebienia miękkiego i twardego.
Rezultaty
Zastosowanie spersonalizowanego zestawu rekonstrukcyjnego umożliwiło skrócenie czasu trwania operacji o około 3 godziny, przez co zmniejszyło koszty wykonanego zabiegu operacyjnego, ale przede wszystkim pozwoliło na bardzo precyzyjne odtworzenie utraconych podczas resekcji trójwymiarowych elementów kostnych i miękkotkankowych środkowego piętra twarzy. Całkowity czas operacji wyniósł 7 godzin. Tak rozległe zabiegi resekcyjno-rekonstrukcyjne, przede wszystkim środkowego piętra twarzy każdorazowo wymagają przygotowania z użyciem technik druku 3D i stają się standardem światowej chirurgii rekonstrukcyjnej.
